ריטלין? מחקרים חדשים מערערים על כל מה שחשבנו על הפרעות קשב

טאף, פ' (2025). ריטלין? מחקרים חדשים מערערים על כל מה שחשבנו על הפרעות קשב. אתר "הארץ"

עיקרי הדברים:

• אחרי 14 חודשי טיפול, הילדים שלקחו ריטלין אכן התנהגו טוב מאלו בקבוצות האחרות, אבל לאחר 36 חודשים היתרון הזה דעך לחלוטין. הילדים בכל קבוצה, כולל קבוצת ההשוואה, הציגו בדיוק את אותה רמת תסמינים
• בעוד שהתרופות משפיעות מאוד על התנהגותם של הילדים בכיתה, הן כמעט לא משפרות את יכולת הלמידה שלהם
• החוקרים הבחינו שהשפעות הריטלין הולכות ונחלשות עם הזמן, ושילדים שנטלו את התרופה היו נמוכים בכשלושה סנטימטרים מבני גילם. כפי שמציין ג'יימס סוונסון: "אם תאמרו לילדים שהתרופה עוזרת בטווח הקצר, אבל הם יהיו נמוכים יותר, כמה מהם ייקחו את התרופה? כנראה אף אחד".
• סטטיסטית, רוב המתבגרים אינם ממשיכים ליטול את הממריצים יותר משנה. בעיני סוונסון, שיעור ההפסקה הגבוה הוא עדות נוספת לכך שבטווח הארוך, התרופות פשוט אינן טובות כל כך
• בניגוד למודל הקטגורי של הפרעת הקשב והריכוז - או שיש לך את זה או שאין לך - החוקרים הראו כי אצל רוב הנבדקים, התסמינים ורמת הליקוי השתנו לאורך השנים, לעתים קרובות באופן משמעותי למדי

בתחילת שנות ה-90, כאשר עבד ג'יימס סוונסון כפסיכולוג מחקר באוניברסיטת קליפורניה באירווין, התחום של הפרעות קשב עבר תקופה רגישה. זה היה עידן של עלייה דרמטית בשיעור האבחונים - מספר הילדים האמריקאים שאובחנו עם ADHD הוכפל בתחילת שנות ה-90, מפחות ממיליון ב-1990 ליותר משני מיליון ב-1993. כמעט שני שלישים מהם קיבלו ריטלין, התרופה הפופולרית ביותר באותה תקופה. למרות הפופולריות הגוברת של הטיפול התרופתי, נותרו שאלות יסודיות ללא מענה. איש לא ידע בדיוק איך התרופה עובדת או אם זו באמת הדרך הטובה ביותר לטפל בבעיות הקשב של ילדים. אף אחד לא בדק באמצעות מחקר מעמיק עד כמה נפוצה התגובה החיובית הזאת, או מהן ההשפעות ארוכות הטווח של נטילת ריטלין.

לכתבה המלאה באתר "הארץ"

לקריאה נוספת: כל סיכומי המאמרים בנושא הפרעות קשב וריכוז

מחקר MTA והתגליות המפתיעות

כדי למלא את החסר הזה, סוונסון וצוות של חוקרים החליטו לערוך את אחד המחקרים הגדולים ביותר שנערכו אי פעם על ההשפעות ארוכות הטווח של תרופה פסיכיאטרית. המחקר, הידוע בשם "מחקר הטיפול הרב-מודאלי של הפרעת קשב וריכוז" או MTA, השווה בין טיפול תרופתי בהפרעת קשב וריכוז לבין גישות כגון הדרכת הורים ואימון התנהגותי. התוצאות הראשוניות של המחקר, שפורסם ב-1999, חיזקו את הטענה כי התרופות הממריצות יעילות כטיפול. לאחר 14 חודשי טיפול, הילדים שלקחו ריטלין מדי יום הציגו הרבה פחות תסמינים מאלו שקיבלו הדרכה התנהגותית בלבד. השמועה פשטה במרפאות ובקרב רופאי ילדים ברחבי הארץ: הריטלין עובד. אולם, כאשר החוקרים המשיכו לעקוב אחרי כמעט 600 הילדים במחקר MTA לאורך זמן, התגלה סיפור שונה ופחות מעורר תקווה. ככל שחלף הזמן, סוונסון החל לחוש אי נוחות. אחרי 14 חודשי טיפול, הילדים שלקחו ריטלין אכן התנהגו טוב מאלו בקבוצות האחרות, אבל לאחר 36 חודשים היתרון הזה דעך לחלוטין. הילדים בכל קבוצה, כולל קבוצת ההשוואה, הציגו בדיוק את אותה רמת תסמינים.

המציאות העכשווית: עלייה דרמטית באבחונים

למרות הממצאים מעוררי הדאגה, המגמה של עלייה באבחונים רק התגברה. בשנה שעברה כבר דיווחו המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן כי 11.4% מהילדים האמריקאים אובחנו עם ADHD, שיא של כל הזמנים. נתון זה כולל 15.5% מהמתבגרים האמריקאים, 21% מהבנים בני ה-14 ו-23% מהבנים בני ה-17.

מ-2012 עד 2022, מספר המרשמים לממריצים לטיפול ב-ADHD עלה בארה"ב ב-58%. למרות ששיעור המרשם הגבוה ביותר הוא בקרב בנים בני 10 עד 14, עיקר הצמיחה בשימוש הוא בקרב מבוגרים. ב-2012, לאמריקאים בשנות ה-30 לחייהם הונפקו חמישה מיליון מרשמים לממריצים עבור טיפול ב-ADHD; עשור לאחר מכן, המספר עלה ל-18 מיליון.

האתגר האבחוני: חיפוש אחר סמן ביולוגי

אבחון מדויק של ADHD יכול להיות מאתגר מכמה סיבות. בניגוד לסוכרת, אין בדיקה ביולוגית אמינה ל-ADHD. הקריטריונים האבחוניים ב-DSM דורשים לא פעם שיפוט סובייקטיבי, והקריטריונים עצמם די נזילים ומשתנים עם כל עדכון במדריך. האבחנה כוללת מנעד רחב של התנהגויות, ונראה כי לילדים בקטגוריות השונות אין הרבה במשותף.

כל זה מקשה על האפשרות להציג את ה-ADHD כהפרעה ביולוגית ייחודית ומובהקת. כדי לנסות להבהיר ולהגדיר טוב יותר את גבולות ה-ADHD, החוקרים חיפשו חתימה ביולוגית, או סמן ביולוגי, של ההפרעה - בדיקה ברורה, כמו בדיקת גלוקוז בדם לסוכרת, שתאפשר לרופאים לומר בוודאות לאילו ילדים יש ADHD ולאילו לא.

למרות מאמצים נרחבים, החיפוש אחר סמן ביולוגי חד-משמעי נכשל. אין ממש נקודת חיתוך טבעית שבה אפשר לומר, 'לאדם הזה יש הפרעת קשב וריכוז, ולאדם הזה אין'. ההחלטות האלה הן במידה מסוימת שרירותיות.

הפרדוקס של התרופות הממריצות

אחת התגליות המעוררות ביותר בשנים האחרונות נוגעת ליעילות התרופות הממריצות עצמן. מחקרים חדשים חושפים פרדוקס מפתיע: בעוד שהתרופות משפיעות מאוד על התנהגותם של הילדים בכיתה, הן כמעט לא משפרות את יכולת הלמידה שלהם.

כפי שמתאר פ' חאווייר קסטיאנוס, חוקר מדעי המוח באוניברסיטת ניו יורק: "זו חידה. הילדים פותרים יותר תרגילים בכיתה, אבל כשבוחנים אותם שבוע או שבועיים לאחר מכן, הציונים שלהם כמעט לא משתנים. זה מה שבאמת מתסכל אותי".

מחקר מ-2023 שנערך באוסטרליה הדגים תופעה זו בצורה דרמטית. החוקרים גייסו 40 צעירים, נתנו לחלקם תרופות ממריצות ולחלקם פלצבו, ואז הציגו בפניהם בעיות מורכבות לפתרון. הנבדקים שקיבלו חומרים ממריצים עבדו מהר ובעצימות רבה יותר מאלו שקיבלו את הפלצבו. אולם בסופו של דבר, הציונים שלהם במבחן לא היו טובים יותר מקבוצת הפלצבו.

ההסבר: אמפטמינים ואשליית הביצועים

ההסבר לפרדוקס הזה מגיע מהמחקר של מרתה פארה מאוניברסיטת פנסילבניה. במחקר שערכה, אלה שנטלו את התרופה לא הצליחו טוב יותר במבחנים מאלו שנטלו את הפלצבו, אך כאשר החוקרים ביקשו מהנבדקים להעריך את ביצועיהם, אלה שלקחו את האדרל האמינו שהם הצליחו יותר. הם הרגישו בטוחים יותר, גם אם היכולות האמיתיות שלהם לא השתפרו.

מבחינה היסטורית, זו אחת הסיבות העיקריות שאנשים לקחו אמפטמינים: הם גורמים למשימות מייגעות להיראות מעניינות יותר. במלחמת העולם השנייה חילק הצבא האמריקאי לחיילים עשרות מיליוני טבליות אמפטמין כדי להתגבר על תקופות השעמום בשירות הצבאי. בשנות ה-50 עקרות בית בפרברים לקחו אמפטמינים כדי להתגבר על השעמום של עבודות הבית והטיפול בילדים.

השפעות לוואי ארוכות טווח

החוקרים הבחינו שהשפעות הריטלין הולכות ונחלשות עם הזמן, ושילדים שנטלו את התרופה היו נמוכים בכשלושה סנטימטרים מבני גילם. כפי שמציין ג'יימס סוונסון: "אם תאמרו לילדים שהתרופה עוזרת בטווח הקצר, אבל הם יהיו נמוכים יותר, כמה מהם ייקחו את התרופה? כנראה אף אחד".

עדויות מהשטח: קולות התלמידים

העדויות של תלמידים הנוטלים תרופות ל-ADHD מספקות תמונה מורכבת. אחד הסטודנטים תיאר: "כשאני לוקח את זה ללימודים, אני באמת מרגיש כאילו אני מקבל זריקת אדרנלין. אתה לומד, אתה ממוקד במטרה. אבל ברגע שזה חולף, אתה פשוט מרגיש נורא".

סטודנט אחר תיאר את המחיר החברתי: "בסביבת החברים שלי, אני בדרך כלל הכי חברותי, אבל כשאני לוקח אדרל, אני מרגיש כאילו הניצוץ שלי נעלם. אני צוחק הרבה פחות. אני לא מצליח לחשוב על משהו לומר. החיים פשוט פחות מהנים. זה לא שאני עצוב. אני פשוט לא שמח באותה מידה. זה משטח את הדברים".

למעשה, סטטיסטית, רוב המתבגרים אינם ממשיכים ליטול את הממריצים יותר משנה. בעיני סוונסון, שיעור ההפסקה הגבוה הוא עדות נוספת לכך שבטווח הארוך, התרופות פשוט אינן טובות כל כך.

מודל חדש: ADHD כמצב תלוי סיטואציה

אחת התגליות החשובות ביותר נוגעת לטבע הדינמי של ADHD. מחקר בחן כיצד תסמיני הפרעת הקשב והריכוז השתנו בקרב נחקרים במהלך ילדותם ובגרותם הצעירה. בניגוד למודל הקטגורי של הפרעת הקשב והריכוז - או שיש לך את זה או שאין לך - החוקרים הראו כי אצל רוב הנבדקים, התסמינים ורמת הליקוי השתנו לאורך השנים, לעתים קרובות באופן משמעותי למדי.

רק כ-11% מהילדים שנכנסו למחקר עם אבחנה של הפרעת קשב וריכוז חוו את התסמינים באופן עקבי שנה אחר שנה. לא רק שרוב הנבדקים עם ADHD השתפרו, לפחות באופן זמני, אלא ש-40% מהילדים בקבוצת ההשוואה - שנבחרו למחקר משום שלא היתה להם ADHD - הציגו בשלב כלשהו בגיל ההתבגרות תסמינים מספיקים כדי להתאים לאבחון ADHD.

חשיבות הסביבה והקונטקסט

החוקרים גילו כי תסמיני המטופלים נטו להשתפר, ולא להחמיר, בתקופות של "דרישות סביבתיות" גבוהות יותר - תקופות של אחריות רבה יותר ולוחות זמנים עמוסים יותר. נבדק אחר נבדק העלה באופן ספונטני את החשיבות של מציאת ה"נישה" שלו, או ה"התאמה" הנכונה, בבית הספר או במקום העבודה.

נבדק אחד, שלמד קולנוע בקולג', אמר: "כשאובחנתי לראשונה, הוסבר לי שיש לי ליקוי קשב. אבל עכשיו אני בקולג', בתחום שאני רוצה להיות חלק ממנו, אז חוסר הקשב שלי כמעט לא קורה יותר, כי בדרך כלל אני לא נמצא במקום שאני לא רוצה להיות".

נבדקת אחרת אמרה: "אם תשב שם למעלה ותיתן לי הרצאה על תספורת, אני אזכור כל מה שאמרת, מילה במילה. דברים שאני אוהבת, אני כל כך שקועה בהם. אבל בבית הספר זה היה נורא".

המודל החלופי: מהמוח הפגום לחוסר התאמה סביבתית

החוקר אדמונד סונוגה-בארק מציע מודל חלופי שעוקף במידה רבה שאלות של ביולוגיה. המודל שלו ממקם תסמיני ADHD על רצף, במקום להציג את ההפרעה כקטגוריה טבעית ונפרדת. הוא לא רואה בתסמינים אלה אינדיקציות לליקויים נוירולוגיים, אלא אותות לחוסר התאמה בין המבנה הביולוגי של הילד לבין הסביבה שבה הוא מנסה לתפקד.

"אני לא אומר שזה לא ביולוגי", הוא מסביר. "אני רק לא חושב שזו נקודת ההתייחסות הנכונה. במקום לנסות לטפל בביולוגיה, עלינו להתמקד בבניית סביבות המשפרות את התוצאות ואת בריאות הנפש."

השלכות על הטיפול והתפיסה

המודל החדש מציע גישה שונה בתכלית לטיפול. במקום להתמקד בתיקון "המוח הפגום", הוא מציע: "המודל הפשוט תמיד היה: לוקחים תרופות - ואין ADHD. אבל זה לא נכון. תרופות אינן פתרון קסם. הן לעולם לא יהיו".

מה שתרופות יכולות לעשות לפעמים, זה לאפשר למשפחות יותר מרחב לתקשר. "במיטבה, התרופה יכולה לספק להורים חלון לתקשר עם ילדיהם", מיתון התנהגות הילדים, לפחות באופן זמני, מאפשר לשפר את חיי המשפחה.

סיכום: מהפכה בהבנת ADHD

המחקרים החדשים מציירים תמונה מורכבת הרבה יותר של ADHD מזו שהכרנו בעבר. במקום הפרעה ביולוגית קבועה הדורשת טיפול תרופתי לכל החיים, ADHD מתגלה כמצב דינמי, תלוי הקשר, שיכול להשתנות עם הזמן ועם השינוי בסביבה.

ההשלכות של הבנה זו רחבות היקף. עבור ילדים ומשפחות, היא מציעה תקווה לשיפור דרך שינוי סביבתי במקום תלות בתרופות. עבור מערכת החינוך, היא מציעה הזדמנות לחשוב מחדש על איך אנחנו יוצרים סביבות לימוד המתאימות למגוון רחב של סגנונות למידה.

המודל החלופי מספר לילד סיפור שונה מאוד: שתסמיני ה-ADHD שלו קיימים על רצף, כזה שכולנו נמצאים עליו; שהוא עלול לחוות את התסמינים האלה בגלל המקום שבו הוא נמצא ולא רק בגלל מי שהוא; ושבשנה הבאה, אם דברים ישתנו בסביבתו, התסמינים האלה עשויים להשתנות גם כן.

זהו מודל שמעניק לילדים חזון חיובי יותר לעתיד - עתיד שבו הדברים יכולים להשתפר, לא מפני שהמוח שלהם עובר שינוי כימי, אלא משום שהם מוצאים דרך לגרום לעולם להתאים טוב יותר למוחות המורכבים והייחודיים שלהם.