קבוצות טיפול באומנות בגנים לילדים על הספקטרום האוטיסטי

דודאי, א' (2019). קבוצות טיפול באומנות בגנים לילדים על הספקטרום האוטיסטי. בין המילים, 16, 42-16

עיקרי הדברים:

• אוטיזם הוא הפרעת התפתחות הפוגעת בכל תחומי ההתפתחות, ובעיקר בהיבטים הקשורים בתקשורת עם האחר
• ילדים על הספקטרום האוטיסטי נמצאים בדרך כלל במסגרות חינוכיות
• חשוב לתת את הדעת על המתח בין ההסתגרות והשיבוש התקשורתי באוטיזם ובין המבנה הקבוצתי של היחידה הגנית
• המענה החינוכי טיפולי לילדים על הרצף האוטיסטי נועד לחזק את כל אחת מהפונקציות ההתפתחותיות
• העבודה באמצעים שאינם מילוליים (עבודה עם חומר ראשוני, כגון חמר או מים) מאפשרת לפתח ניצני תקשורת
• הקבוצה הטיפולית מהווה מסגרת מחזיקה המונעת התפזרות ובריחה, ומאתגרת את הנטייה האוטיסטית להתעלם מהאחר
• אף שמדובר בקבוצות לילדים על הספקטרום האוטיסטי, שבהן הזהות הקבוצתית שברירית, פעמים רבות אפשר לראות, עם כל הקושי, התהוות של תהליכים קבוצתיים ראשוניים
• קבוצות אלו מהוות מקור לתחושות חיות ועניין ולתחושת הסובייקטיביות שכה נפגעת באוטיזם

למאמר המלא

לקריאה נוספת: כל סיכומי המאמרים בנושא טיפול באומנות

אוטיזם: הגדרה קצרה

אוטיזם הוא הפרעת התפתחות נרחבת הפוגעת בכל תחומי ההתפתחות. בהפרעה זו קיים שיבוש בעיקר בהיבטים הקשורים בתקשורת עם האחר (מילולית ולא מילולית). אחד ממאפייני ההפרעה העיקריים הוא פגיעה מהותית בהדדיות החברתית, כך שישנו קושי לשתף בתחומי עניין וברגשות ולהשתתף במשחק דמיוני. ההפרעה מאופיינת גם בדפוסי התנהגות, עניין ופעילות מוגבלים, כגון היצמדות לריטואלים מילוליים ולא מילוליים, נוקשות בחשיבה או בהתנהגות ושימוש חזרתי בפעילות או באובייקט. מאפיין אפשרי נוסף הוא תחומי עניין מצומצמים או מקובעים או, לחלופין, עניין מוגבר בגירויים סנסוריים  (American Psychiatric Association, 2013).

אוטיזם הוא מבנה נפשי ייחודי שעימו מגיע התינוק לעולם. בעוד שלתינוקות בריאים יכולת מולדת לנפרדות והבנה ראשונית של אני-אחר, הנחת היסוד היא שתינוק בעל מבנה של אוטיזם חווה מלכתחילה את הנפרדות הגופנית הראשונית מגוף האם כנפרדות טרם זמנה וכאירוע טראומטי. מאחר שכך תוסט כל החוויה ההתפתחותית ממסלולה, התינוק יגן על עצמו בסיפוק תחושתי עצמי ובהסתגרות מפני העולם כדי שלא להיות במגע עם הכאב הבלתי נסבל של טראומת הנפרדות. אוטיזם, אם כן, נתפש כהגנה מפני נפרדות טרם זמנה. זוהי הגנה סוגרת שהיא כמעין שריון מפני השינוי המתמיד שקיים בחוויה של היות בעולם.

הגנות אוטיסטיות אלו, שבמוקדן הישענות יתר על גרייה וסיפוק עצמי, מובילות לשיבוש אל מול ההתנסות בעולם ופוגעות ביכולת לתת פרשנות לחוויה (Tustin, 1994; טסטין, 1994). היות שכך, ילדים אוטיסטים מתקשים בעיבוד סימולטני של גירויים (לעיתים הם מתמקדים בחוש אחד ואינם מסוגלים לתפוס אובייקט באופן אינטגרטיבי כבעל כמה ממדים), בארגון גופני (אינם חווים את גופם כשלם) ובפענוח רגשות של עצמם ושל האחר. בשל כל אלו חל אצלם שיבוש ביכולת לחבר בין תחושות ומשמעות כך שהטרנספורמציה בין גירוי לשפה נפגעת וגירויים תחושתיים נשארים מבודדים ולא מפוענחים. עולמם של ילדים אלו נותר מבודד ופרגמנטרי.

אוטיזם, מבנה קבוצתי ותהליך קבוצתי

ילדים על הספקטרום האוטיסטי בדרך כלל נכנסים למסגרות חינוכיות. העבודה בגנים היא בראש ובראשונה עבודה קבוצתית המושתתת על סדר יום גני הכולל מפגשים, פעילויות משותפות, ארוחות, זמן חצר ועוד. לפיכך, חשוב לתת את הדעת על המתח בין ההסתגרות והשיבוש התקשורתי באוטיזם ובין המבנה הקבוצתי שהוא בלב ליבה של היחידה הגנית.

ההפרעה האוטיסטית משבשת באופן מהותי את המנגנונים המנטליים שעומדים בבסיס היכולת להיעזר בקבוצה לצורך התפתחות ולמידה חברתית ואישית. אפשר לראות שקבוצות של ילדים על הספקטרום האוטיסטי אינן נענות תמיד למהלכים של מבנה והתפתחות של קבוצות. לעיתים הקבוצה שוהה בשלב מקדים, המכונה שלב טרום היווצרות (pre-forming) שבו כל אחד מחברי הקבוצה שוהה בעולם הלבדיות שלו בעוד החומר והקבוצה משוללי משמעות ופועלים בלא הקשר. לקבוצות לוקח זמן רב עד שנוצרת זהות קבוצתית, ולעיתים זו המשימה העיקרית שאליה תשאף הקבוצה לאורך קיומה. הדגש בעבודה יהיה אפוא פיתוח מוטיבציה ותשוקה ראשונית לשהייה בקבוצה.

מתוך כך עולה שאלה כיצד אפשר ליצור מכנה משותף ועניין קבוצתי אצל ילדים על הרצף האוטיסטי?

טענת המאמר היא שהשימוש בחומר ראשוני וטרום-סימבולי כמוקד לעבודה קבוצתית מזמן אפשרות לקשור בין התנסות פיזית לממד רפלקסיבי של תחושה, רגש ואף מחשבה, וכל זאת בהקשר של יחסים עם קבוצת השווים. המאמר מציג מודל של קבוצות טיפול באומנות בגנים לילדים בגיל הרך על הספקטרום האוטיסטי. 

התהליך הקבוצתי: החומר כנשמת אפה של הקבוצה

בקבוצות טיפול באומנות המרחב היצירתי הוא אמצעי תקשורתי המאפשר לחברי הקבוצה לבטא את עצמם (Waller, 2012). התקשורת לא חייבת להיות מילולית, אלא באמצעות רמות שונות של ייצוגים לא מילוליים המאפשרים לחמוק מהרמה המודעת של השפה המילולית. אצל ילדים על הספקטרום האוטיסטי הדבר משמעותי במיוחד כשנותנים את הדעת על הקושי של ילדים אלו בחשיבה סימבולית וביצירת קשר עם בני גילם (Tyminski, 2005; Gabriels, 2012). העבודה באמצעים שאינם מילוליים מאפשרת לפתח ניצני תקשורת כשהחומר עצמו הוא מקור לתיווך ומצע משותף.

החומרים שנבחרו לעבודה הקבוצתית הם חומרי יסוד ראשוניים ואורגניים כחמר או מים. חומרים אלו, שהם חסרי צורה, מנגישים את עצמם לחוויה תחושתית בסיסית עם אובייקט חיצוני. הם מאפשרים היכרות עם תחושות ראשוניות של רך לעומת קשה או חלק לעומת מחוספס, ואלו יכולות להיות מתורגמות בתיווכו של איש צוות לרגשות סובייקטיביים כמו נעים או לא נעים. מהלך זה מהדהד את המהלך ההתפתחותי הראשוני שבו התינוק חווה תחושות פיזיות במפגש מול העולם. הנחת היסוד היא כי מנגנון זה משובש באוטיזם (טסטין, 1994; 1968,Bick), ולכן מנסים למצוא אפשרויות טיפוליות על מנת לתמוך במהלכים אלו ולקדם אותם.

המודל כולל חומר אחד בסיסי וטרום ייצוגי שנועד לשמש כעמוד התווך של הקבוצה. בין שמדובר בחמר, במים או בבד, הקבוצות נסבות סביב חומר זה מתוך מטרה להופכו לאובייקט טקסי שסביבו מתכנסת הקבוצה, כמו שבט קדום המתכנס סביב מדורה או טוטם. טקס הפתיחה משמש כקריאה להתכנס. טקס הסיום בעזרת החומר גם הוא מוקד קבוצתי המכריז על סיום, פרידה ומועד ההתכנסות הבא, בשעה ומקום קבועים. המבנה הטקסי שבמרכזו החומר הוא המעגל הראשוני במבנה רב שכבתי שנועד לתמוך בנטייה האוטיסטית לפירוק וניתוק.

החומרים משמשים מעין עמוד שדרה ממרכז לקבוצה כולה, מוקד שסביבו הקבוצה נעה. החומר הוא משותף, אך יכול גם להתחלק כך שכל ילד יקבל חלק ממנו; למשל, כדור חמר ראשי שיחולק לכדורים אישיים, מים במכל מרכזי שיחולקו לקערות אישיות או בד מרכזי ובדים אישיים. חומרי היסוד בהיותם חסרי צורה פותחים פתח לטרנספורמציה מתמדת ומשמשים מכל להשלכות. הם מאפשרים מגע, השארת סימן, פירוק, הרכבה ויצירת מכל שיחזיק אותם, כמו למשל בשימוש במים.

המודל הקבוצתי

הקבוצות עצמן מתקיימות בחלל הגן פעם בשבוע למשך שעה, ומנחות אותן שתי מטפלות באומנות. מתוך כוונה להדהד את חיי הגן הן כוללות גם את הגננת ואת צוות הסייעות. כדי לאפשר תמיכה והחזקה של כל ילד על פי צרכיו האישיים בחרנו במודל דיאדי שבו כל ילד מלווה באיש צוות קבוע, ולכן לעיתים השתתפו גם סטודנטיות לטיפול באומנות. במהלך הטיפול יושבים כולם במעגל, אם מסביב לשולחן ואם על הרצפה. הקבוצה הטיפולית מאפשרת מסגרת מחזיקה המונעת התפזרות ובריחה, ומאתגרת את הנטייה האוטיסטית להתעלם מהאחר.

דימוי מארגן: בובת בבושקה ומודל רב שכבתי

רעיון קבוצות הטיפול באומנות צמח כחלק מתפיסה נרחבת יותר של מענה טיפולי רב-מקצועי לילדים אוטיסטים בגיל הרך. עיקרו של המודל הוא השיח המתמיד בין המסגרת החינוכית לטיפולית.

הנחת היסוד היא שבהתפתחות תקינה ישנו היזון מתמיד בין המערכות השונות של קשר, אפקט, שפה, תקשורת, סנסו-מוטוריקה, משחק וקוגניציה וכל אחת מפונקציות אלו מתפתחת בתוך התנסות במציאות ויחסים עם אובייקט. באוטיזם ישנו שיבוש בכל אחת מהמערכות האלה וביכולת של המערכות לתקשר זו עם זו, וכן ביכולת ההיזון מול המציאות ומול האחר. כך נפגעת היכולת הבסיסית של הילד ליצירת חוויה של "אני" אינטגרטיבי (טסטין, 1994; אלווארז, 2005). המענה החינוכי טיפולי נועד לחזק את כל אחת מהפונקציות ההתפתחותיות, ויותר מכול מטרתו לאפשר מבנה-על שיחבר בין כל הפונקציות אצל כל ילד על פי צרכיו (יוגב פלטק, 2014).

יוגב פלטק (2014) מציעה את דימוי הבבושקה המאפשר לחשוב על מעגלי ההכלה בגנים וכיצד אלו מנסים לתת ייצוג למערכות ה"אני" השונות, שכאמור משובשות באוטיזם. הבבושקה מכילה בתוכה עוד ועוד בובות, מן הגדולה והחיצונית עד הקטנה והכמוסה ביותר. הבבושקה מהווה כאן דימוי מארגן למודל של קבוצות הטיפול באומנות. ראשית, מכיוון שהן בנויות על היחס בין המציאות בגן (מעטפת חיצונית) שגם היא מורכבת ממעטפות משנה, ובין העבודה אל מול חומר האומנות שמשמש פוטנציאל פנימי להשלכות.

הבבושקה אינה מתקיימת בחלל ריק אלא בתוך מרחב מציאות מסוים (חיי הגן). הבבושקה עצמה מייצגת את שכבות הקבוצה באופן הבא:

הגננת. הגננת מיוצגת על ידי הבובה החיצונית מכיוון שהיא אחראית על המציאות ותיווכה לילדים. לגננת תפקיד משמעותי כמייצגת את אוכלוסיית הגן כיחידה טיפולית. מטרתו של הגן היא ליצור סביבה הקרובה ככל האפשר לסביבת גן נורמטיבית עם תכנים חינוכיים פדגוגיים שדרכם מתאפשרות הפונקציות הטיפוליות.

המנחות. תפקידן של המנחות הוא להחזיק את הקבוצה. מודל העבודה הוא של הנחיה משותפת של שתי מטפלות. זו הנחיה שתפקידה לאפשר החזקה הורית לכלל הקבוצה. המנחות מייצגות תפקידים שונים, אך הן משתפות פעולה ביניהן ומייצרות מרחב של חשיבה משותפת המאפשרת תחושה של ביטחון, הבנה והקניה של משמעות לתהליכים המתרחשים בקבוצה.

הסטינג, הצוות והילדים. בתהליך הקבוצתי יש מתח בין תלות ושאיפה להתמזג לתוך הזהות הקבוצתית ובין שאיפה לנפרדות ורצון לבטא צורך אינדיבידואלי. קבוצת טיפול באומנות מאפשרת ביטוי קונקרטי למתח הזה דרך תנועה בין עבודה קבוצתית המיוצגת על ידי חומר השייך לכולם ובין עבודה יצירתית אישית עם החומר. כדי לאפשר מצע של ביטחון ישנו סטינג קבוע שכולל מבנה וחוקים. הסטינג כולל את המבנה הדיאדי (איש צוות קבוע לילד), צורת הישיבה (במעגל, ליד שולחן או על הרצפה), חלוקה קבועה של החומר, התפזרות לעבודה פרטנית וחזרה למבנה המעגלי לצורך עיבוד ופרידה. בסטינג כמה מאפיינים המסמנים זהות קבוצתית: זיהוי של המנחה עם הקבוצה, לבוש אופייני לקבוצה (סינר), אופן הגשת החומר, סידור הגן וכללי הקבוצה. מרכיב נוסף הוא הטקס שמשמש מוקד מגבש ומחזק. הטקס יכול להיות ישיבה במעגל, שיר פתיחה שכולל אמירת שלום לכל אחד מחברי הקבוצה והתייחסות למהות הקבוצה (למים או לחמר). בעבודה עם הילדים בגנים מעניק הצוות מעין ליווי "הורי" לילדים. תפקידם של אנשי הצוות להקנות מובנות לחוויותיו הרגשיות של הילד, ברמה ראשונית, כמו שהאם מפרשת את התחושות הראשוניות של התינוק החווה כאב אך עדיין אינו יכול לקשרו למושג "כאב" או "כאב בטן".

החומר. החומר הוא הגרעין הסמוי, שהן הוא האובייקט להשלכות והפנמות. משמעותו של החומר המרכזי הולכת ונבנית עם הזמן. בהתחלה המנחות הן שמחזיקות את חשיבותו ומקפידות לתת לו מקום בטקס הפתיחה, הכולל את שיר הפתיחה ואמירת שלום לכל אחד מהילדים. טקס זה נעשה מוקד מגבש והוא המסד ליצירת זהות לחברי הקבוצה.

סיכום

אף שמדובר בקבוצות לילדים על הספקטרום האוטיסטי, שבהן הזהות הקבוצתית שברירית, פעמים רבות אפשר לראות התהוות של תהליכים קבוצתיים ראשוניים. המודל הקבוצתי מהדהד מצד אחד את חיי הגן ומן הצד האחר מחזיק מרחב שונה, מרחב ביניים, שבו המפגש הראשוני עם חומר יצר הזדמנות ללמידה נוספת על הקשר בין תחושה פיזית, רגש, מחשבה, תהליכים התפתחותיים וקשר עם האחר. יותר מכול מהוות קבוצות אלו מקור לתחושות חיות ועניין ולתחושת הסובייקטיביות שכה נפגעת באוטיזם.

רשימה ביבליוגרפית

אלווארז, א' (2005). נוכחות חיה. (א' זילברשטיין מתרגמת). תל אביב: תולעת ספרים

טסטין, פ'  (1994). מצבים אוטיסטים אצל ילדים. (א' ברגנשטיין וח' אהרוני מתרגמים). תל אביב: איתיאב

יוגב פלטק, פ' (2014). מבנה המענה הטיפולי הרב מקצועי לילדים אוטיסטים בגיל הרך. בתוך ת' פולק (עורכת), "אני לא זז אל תזוזי!": טיפול רב מקצועי בילדים מהקשת האוטיסטית (עמ' 66-43). רמת השרון: אסיה

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM V. Washington, DC: American Psychiatric Press

Bick, E. (1968). The experience of the skin in early object relations. International Journal of Psychoanalysis, 49, pp. 484–486

Gabriels, R. L. (2012). Art therapy with children who have autism and their families. In A. Malchiodi (ed.), Handbook of art therapy (pp. 193–206). London: The Guilford Press

Tustin, F. (1994). The perpetuation of an error. Journal of Child Psychotherapy, 20, pp. 4–23

Tyminski, R. (2005). Long-term group psychotherapy for children with pervasive developmental disorders: Evidence for group development. International Journal of Group Psychotherapy, 55(2), pp. 189–210