התערבות ממוקדת חוסן המועברת על ידי מורים בבתי ספר עם ילדים שעברו טראומה בעקבות מלחמת לבנון השנייה

Wolmer L. et al. (2011). Teacher-delivered resilience-focused intervention in schools with traumatized children following the second Lebanon War. J Trauma Stress. 24, 3, 309-316. doi: 10.1002/jts.20638

עיקרי הדברים:

• מלחמת לבנון השנייה חשפה ילדים רבים בצפון ישראל לטראומה מתמשכת, והובילה לפיתוח התערבות ייחודית המועברת על ידי מורים, המתמקדת בחיזוק חוסן כפתרון רחב, חסכוני ונגיש במערכת החינוך

• בתי הספר מהווים זירה הכרחית להתערבות לאחר אסון, משום שהם מאפשרים הגעה רחבה, זיהוי תסמינים בהקשר טבעי, הפחתת סטיגמה ושימוש בקשר המשמעותי בין מורה לתלמיד לצורך ליווי רגשי

• ממצאי המחקר מצביעים על ירידה מובהקת בתסמיני לחץ ופוסט־טראומה בקרב הילדים לאחר ההתערבות, וכן על יתרון בהשוואה לקבוצת ביקורת גם שנה לאחר האירוע, מעבר להשפעת הזמן בלבד

• נמצא כי ריבוי אירועי חיים מלחיצים מגביר פגיעות נפשית, אך דווקא ילדים בעלי רמת סיכון גבוהה הפיקו תועלת משמעותית במיוחד מן ההתערבות, מה שמדגיש את חשיבותה עבור אוכלוסיות פגיעות

• התערבות מבוססת מורים נשענת על גישה מערכתית־אקולוגית, המשלבת פסיכו־חינוך, עיבוד רגשי ומיומנויות התמודדות בתוך מסגרת נורמטיבית, וכך מאפשרת עיבוד חוויות טראומטיות תוך שמירה על תחושת נורמליות והמשכיות התפתחותית

• הממצאים מצביעים על כך שניתן ואף רצוי לשלב פרוטוקולים לחיזוק חוסן כחלק אינטגרלי מתכנית הלימודים, במיוחד באזורים בסיכון, תוך התאמה בין מודלים שונים (ממוקדי טראומה או חוסן) בהתאם לנסיבות, למשאבים ולמאפייני האוכלוסייה

מלחמת לבנון השנייה חשפה ילדים בצפון ישראל להתקפות רקטות יומיומיות. כדי להתמודד עם הצרכים הפסיכולוגיים הנרחבים, יושמה תכנית התערבות שהועברה על ידי מורים והתמקדה בחיזוק החוסן האישי. הילדים שהשתתפו בתכנית הראו ירידה מובהקת בתסמינים בזמן 2 ומספר תסמינים נמוך יותר באופן מובהק בהשוואה לקבוצת הביקורת בזמן 3. מורים הם גורם בעל ערך וחסכוני המסוגל לספק התערבויות מבוססות ידע קליני לאחר טראומה המונית ואסון.

לתקציר המאמר באנגלית

לקריאה נוספת: כל סיכומי המאמרים בנושא חוסן

במהלך מלחמת לבנון השנייה (יולי 2006), חיזבאללה שיגר כ־4,000 רקטות לאזורים מיושבים בצפון ישראל, הרג 44 אזרחים ופצע מאות, גרם לשריפות ולנזק חמור לרכוש אזרחי. במהלך המלחמה, שהתרחשה בזמן חופשת הקיץ, משפחות שלמות בילו חלק ניכר מימיהן במקלטים.

חוויית אירועים טראומטיים הקשורים למלחמה ולהשלכותיה משפיעה על בריאותם הנפשית של יחידים ושל קהילות. בעיות פסיכיאטריות כגון הפרעת דחק פוסט־טראומטית (PTSD), חרדה ודיכאון זוהו בקרב צעירים שנחשפו למלחמה ולטרור ברחבי העולם (Laor et al., [12]; Laor, Wolmer, Spirman, & Wiener, [13]; Lonigan, Phillips, & Richey, [16]).

בבחינת 80 אירועי אסון, מצאו Norris, Byrne, Diaz, and Kaniasty ([17]) כי ילדים בגיל בית ספר הציגו פגיעה חמורה יותר מאשר מבוגרים. בעקבות חשיפה לאסון, ילדים רבים מציגים גם השפעות שליליות בתחום הקוגניציה, כולל פגיעה בזיכרון וביכולת הלמידה, הידרדרות בהישגים הלימודיים (Pynoos & Nader, [19]), וסיכון גבוה יותר להתפתחות פסיכופתולוגיה בהמשך (Schwartz & Perry, [23]; Van der Kolk, [25]).

במקרה של אסון המוני, השכיחות הגבוהה של פסיכופתולוגיה לאחר האסון בקרב ילדים הופכת לבעיה קריטית של בריאות הציבור, המחייבת יישום של גישות חדשניות וחסכוניות להפחתת הסבל ולשיקום מהיר של התפקוד. לבתי הספר יש מספר יתרונות כאתרים ליישום התערבויות לאחר אסון. ראשית, תכניות מבוססות בית ספר מתמודדות עם הימנעותם של נפגעי אסון מלבקש עזרה. נוכחותם השגרתית של ילדים בבית הספר מייצרת שיעורי היענות גבוהים יותר (Lindy, Grace, & Green, [15]; Schwartz & Kowalski, [22]). . שנית, תסמינים כגון קשיי קשב ובעיות התנהגות נוטים להופיע במיוחד במסגרת בית הספר (Pfefferbaum, [18]; Wolmer, Laor, Dedeoglu, Siev, & Yazgan, [29]; Wolmer, Laor, & Yazgan, [31]; Yule & Williams, [32]). . שלישית, מערכת היחסים המוכרת והאינטנסיבית בין מורה לתלמיד מאפשרת משוב מיידי ומעקב, תוך הימנעות מסטיגמה בלתי רצויה של סימון הילד כזקוק לטיפול מיוחד (Klingman, [8]; Wolmer et al., [31]).

ילדים שעברו טראומה מעריכים את האפשרות לדבר עם אחרים שחוו חוויות דומות ולגלות שהם מגיבים באופן מתאים לאירוע (Vernberg & Vogel, [27]; Yule & Williams, [32]). . בנוסף לכך, שילוב הילדים במסגרת הכיתה, עם מערכת כללים ושגרות מוכרת, בהקשר נורמטיבי וברמה מותאמת להתפתחותם, מעביר מסר של נורמליות (Klingman, [8]; Wolmer et al., [31]).

התערבויות מבוססות בית ספר בשיטות שונות יכולות להיות יעילות לאחר טראומה המונית. כך למשל, בדיווח חלוצי על התערבויות פסיכותרפיות מבוססות בית ספר לאחר אסון, מצאו Galante and Foa ([5])  כי שבעה מפגשים חודשיים היו יעילים בהפחתת תסמינים פוסט־טראומטיים בקרב ילדים שנחשפו לרעידת אדמה.

בגישה מערכתית־אקולוגית  (Laor et al., [13]), שיושמה בטורקיה בקרב ילדים בגילאי 6–13 שנחשפו באופן חמור לרעידת האדמה בשנת 1999, הוכשרו מורים להשתמש בפרוטוקול מובנה ומפוקח של שמונה מפגשים כיתתיים בני שעתיים, אשר הגיע לכלל אוכלוסיית בית הספר בתוך חודש אחד (Wolmer et al., [31]). באמצעות דמות דמיונית הכותבת מכתבים לילדים ומזמינה אותם לשתף, לדון ולעבד את חוויותיהם, ההתערבות המקורית סיפקה פסיכו־חינוך (למשל הסבר על תסמינים ומהלכם, אסטרטגיות התמודדות), טכניקות נרטיביות, פעילויות משחק ותיעוד מתמשך ביומנים אישיים לצורך עיבוד מחדש של חוויות טראומטיות, לאורך שמונה מפגשים בית־ספריים שהעבירו מחנכי הכיתה. התכנים כללו הבניה מחדש של חוויות טראומטיות, התמודדות עם מחשבות חודרניות, יצירת מקום בטוח, למידה על רעידת האדמה, אבל על העיר ההרוסה, ויסות תחושות גוף, התמודדות עם חלומות פוסט־טראומטיים, הבנת תגובות בתוך המשפחה, התמודדות עם אובדן, כעס, אשמה ומוות, הפקת לקחי חיים ותכנון לעתיד.

במחקר מעקב של התערבות זו מצאנו ירידה מובהקת מיידית בתסמינים בקרב ילדים שנחשפו לאסון. שיפור זה נמשך לאורך שלוש שנים בתחומים שנבדקו: פוסט־טראומה, אבל ודיסוציאציה (Wolmer et al., [29]). בהשוואה לקבוצת ביקורת תואמת, המשתתפים הציגו הסתגלות טובה יותר מבחינה אקדמית, חברתית והתנהגותית שלוש שנים לאחר האסון.

בעקבות מתקפות טרור מתמשכות בישראל מאז ספטמבר 2000, שונתה את תכני ההתערבות ויישמנו אותה כך שתתמקד גם בחיזוק החוסן בנוסף להפחתת טראומה. בישראל פותחו מספר תכניות התערבות, אך מעטות מהן נבחנו באופן אמפירי. Berger, Pat-Horenczyk, and Gelkopf ([2]) תיעדו ירידה מובהקת בתסמינים במחקר מבוקר של מודל אחר של התערבות המועברת על ידי מורים. ההתערבות שלהם כללה חומר פסיכו־חינוכי, מיומנויות קוגניטיביות־התנהגותיות, תרגולי מדיטציה, תרגילי ביו־אנרגיה ועיבוד מחדש של חוויות טראומטיות באמצעות טיפול באמנות וטכניקות נרטיביות.

משתתפים

המשתתפים היו 983 ילדים ישראלים (51.4% בנים) בגילאי 8 עד 12 (כיתות ג'–ו') הלומדים ב־19 בתי ספר הממוקמים בשתי ערים בצפון ישראל. בתי הספר שנבחרו להשתתף היו אלו שהיו חשופים ביותר להתקפות רקטות במהלך מלחמת לבנון השנייה. אף שכל הילדים נחשפו לחוויות מסכנות חיים, פחות מ־1% נחשפו לאנשים פצועים או מתים או דיווחו על פציעות במעגל הקרוב להם.

כלי מדידה

החוקרים בנו שלושה שאלונים קצרים כדי לאסוף נתונים בזמן 1 ובזמן 2 ממקורות מרובים הנוגעים להסתגלות הילדים ולתגובותיהם למלחמה.

השאלון לילדים (כלל שמונה פריטים הנוגעים לפחדים, לחץ ומצב רוח, וחמישה פריטים שנגזרו ממדד תגובת PTSD בילדים.

דיון
המחקר מדגים את השפעתה של התערבות ייחודית המועברת על ידי מורים ומתמקדת בחיזוק חוסן. נמצאו שיפורים מובהקים במתח/מצב רוח ובתסמיני פוסט־טראומה של הילדים שלושה חודשים לאחר סיום ההתערבות. אף כי גודל האפקט בין הקבוצות בזמן 3 היה בדרך כלל קטן (2%–5%), הוא בעל משמעות רלוונטית וקלינית. לפיכך, אף שידוע כי עצם חלוף הזמן משפיע על ירידת תסמיני PTSD, השימוש בקבוצת ביקורת עם מדידה מאוחרת מחזק את הטענה כי להתערבות הייתה השפעה ממשית, וכי חלוף הזמן לבדו אינו יכול להסביר את התוצאות.

בניגוד להשערת החוקרים, הסתגלות הילדים כפי שדווחה על ידי ההורים לא השתפרה באופן מובהק. ייתכן שנדרש פרק זמן ארוך יותר כדי שהשפעות ההתערבות יהיו ניכרות בהקשר המשפחתי.

מספר האירועים השפיע על מידת השיפור של הילדים לאחר ההתערבות. תסמיני PTSD השתפרו באופן הבולט ביותר בקרב ילדים עם שישה אירועים או יותר, ותסמיני מתח/מצב רוח השתפרו במיוחד בקרב ילדים עם חמישה אירועים או יותר. לפיכך, נראה כי התכנית המועברת על ידי מורים נותנת מענה יעיל לצרכיהם של הילדים הפגיעים ביותר. עם זאת, גודל המדגם הקטן של ילדים עם חמישה אירועים או יותר עלול להוביל להערכות פרמטרים לא יציבות, ולכן יש לנקוט זהירות בפרשנות ממצאים אלו.

במדינות בעלות סיכון גבוה, ואולי גם באחרות, ניתן לשלב את פרוטוקול חיזוק החוסן כחלק מתכנית הלימודים הרגילה. גישה מניעתית כזו יושמה בדרום ישראל לפני מתקפות רקטות רחבות היקף במהלך מבצע עופרת יצוקה, והתוצאות תומכות ביעילות התכנית (Wolmer, Hamiel, & Laor, 2011).

ביבליוגרפיה

1 Due to direction of the items in the Stress/Mood scale, a decrease in symptoms is marked by a higher mean score in the second measurement.

2 Leo Wolmer and Daniel Hamiel are both first authors. This work was supported by grants from the Pritzker Family Foundation and the Irving Harris Foundation. We deeply thank Mor Aram and Maya Faians for their contribution to the program implementation and data management.

REFERENCES

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC : Author.

Berger, R., Pat‐Horenczyk, R., & Gelkopf, M. (2007). School‐based intervention for prevention and treatment of elementary‐student's terror related distress in Israel: A quasi‐randomized controlled trial. Journal of Traumatic Stress, 20, 541 – 551. doi:10.1002/jts.20225

3 Chemtob, C. M., Nakashima, J., & Carlson, J. G. (2002). Brief treatment for elementary school children with disaster‐related Posttraumatic Stress Disorder: A field study. Journal of Clinical Psychology, 158, 99 – 112. doi:10.1002/jclp.1131

4 Chemtob, C. M., Nakashima, J. P., & Hamada, R. S. (2002). Psychosocial intervention for postdisaster trauma symptoms in elementary school children: A controlled community field study. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 156, 211 – 216.

5 Galante, R., & Foa, E. (1986). An epidemiological study of psychic trauma and treatment effectiveness after a natural disaster. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 25, 357 – 363. doi:10.1016/S0002‐7138(09)60257‐0

6 Goenjian, A. (1993). A mental health relief programme in Armenia after the 1988 earthquake: Implementation and clinical observations. British Journal of Psychiatry, 163, 230 – 239. doi:10.1192/bjp.163.2.230

7 Goenjian, A., Karayan, I., Pynoos, R. S., Minassian, D., Najarian, L. M., Steinberg, A. M., & Fairbanks, L. A. (1997). Outcome of psychotherapy among early adolescents after trauma. American Journal of Psychiatry, 154, 536 – 542.

8 Klingman, A. (1993). School‐based intervention following a disaster. In C. F. Saylor (Ed.), Children and disaster (pp. 187 – 210). New York, NY : Plenum Press.

9 Ladakakos, C. A. (2000). Reporting discrepancies between parent and child reports of child's posttraumatic stress symptoms in pediatric trauma patients. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 61 (5‐B), 2767.

Lanktree, C. B., Gilbert, A. M., Briere, J., Taylor, N., Chen, K., Maida, C. A., & Saltzman, W. R. (2008). Multi‐informant assessment of maltreated children: Convergent and discriminant validity of the TSCC and TSCYC. Child Abuse and Neglect, 32, 621 – 625. doi:10.1016/j.chiabu.2007.10.003

Laor, N., & Wolmer, L. (2011). Post‐traumatic symptoms of adolescents exposed to terrorism. Unpublished manuscript.

Laor, N., Wolmer, L., Mayes, L. C., Gershon, A., Weizman, R., & Cohen, D. J. (1997). Israeli preschool children under Scuds: A 30‐month follow‐up. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 349 – 356. doi:10.1097/00004583‐199703000‐00013

Laor, N., Wolmer, L., Spirman, S., & Wiener, Z. (2003). Facing war, terrorism, and disaster: Toward a child‐oriented comprehensive emergency care system. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 12, 343 – 361. doi:10.1016/S1056‐4993(02)00106‐2

Layne, C. M., Saltzman, W. R., Poppleton, L., Burlingame, G. M., Pasalić, A., Duraković, E., ... Pynoos, R. S. (2008). Effectiveness of a school‐based group psychotherapy program for war‐exposed adolescents: A randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47, 1048 – 1062. doi:10.1097/CHI.0b013e31817eecae

Lindy, J. D., Grace, M. C., & Green, B. L. (1981). Survivors: Outreach to a reluctant population. American Journal of Orthopsychiatry, 51, 468 – 478. doi:10.1111/j.1939‐0025.1981.tb01394.x

Lonigan, C. J., Phillips, M., & Richey, J. A. (2003). Posttraumatic stress disorder in children: Diagnosis, assessment, and associated features. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 12, 171 – 194. doi:10.1016/S1056‐4993(02)00105‐0

Norris, F. H., Byrne, C. M., Diaz, E., & Kaniasty, K. (2001). The range, magnitude, and duration of effects of natural and human‐caused disasters: A review of the empirical literature. Retrieved June 25, 2009, from http://www.ncptsd.va.gov/ncmain/ncdocs/fact%5fshts/fs%5frange.html

Pfefferbaum, B. (1997). Posttraumatic stress disorder in children: A review of the past 10 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 1503 – 1509. doi:10.1016/S0890‐8567(09)66558‐8

Pynoos, R. S., & Nader, K. (1988). Psychological first aid and treatment approach to children exposed to community violence: Research implications. Journal of Traumatic Stress, 1, 445 – 473. doi:10.1007/BF00980366

Pynoos, R. S., Frederick, C., Nader, K., Arroyo, W., Steinberg, A., Eth, S., ... Fairbanks, L. (1987). Life threat and post‐traumatic stress in school age children. Archives of General Psychiatry, 44, 1057 – 1063.

Saltzman, W. R., Layne, C. M., Sternberg, A. M., Arslangic, B., & Pynoos, R. (2003). Developing a culturally and ecologically sound intervention program for youth exposed to war and terrorism. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 12, 319 – 342. doi:10.1016/S1056‐4993(02)00099‐8

Schwartz, E. D., & Kowalski, J. M. (1992). Malignant memories: Reluctance to utilize mental health services after a disaster. Journal of Nervous and Mental Disease, 180, 767 – 772. doi:10.1097/00005053‐199212000‐00005

Schwartz, E. D., & Perry, B. D. (1994). The post‐traumatic response in children and adolescents. Psychiatric Clinics of North America, 17, 311 – 326.

Steinberg, A. M., Brymer, M. J., Decker, K. B., & Pynoos, R. S. (2004). The University of California at Los Angeles Post‐Traumatic Stress Disorder Reaction Index. Current Psychiatry Reports, 6, 96 – 100. doi:10.1007/s11920‐004‐0048‐2

Van der Kolk, B. A. (1989). The compulsion to repeat the trauma. Re‐enactment, revictimization, and masochism. Psychiatric Clinics of North America, 12, 389 – 411.

Vernberg, E. M., La Greca, A. M., Silverman, W. K., & Prinstein, M. J. (1996). Prediction of posttraumatic stress symptoms in children after Hurricane Andrew. Journal of Abnormal Psychology, 195, 237 – 248. doi:10.1037//0021‐843X.105.2.237

Vernberg, E. M., & Vogel, J. M. (1993). Part 2: Interventions with children after disasters. Journal of Clinical Child Psychology, 22, 485 – 498. doi:10.1207/s15374424jccp2204_8

Williams, S. L., Williams, D. R., Stein, D. J., Seedat, S., Jackson, P. B., & Moomal, H. (2007). Multiple traumatic events and psychological distress: The South Africa stress and health study. Journal of Traumatic Stress, 20, 845 – 855. doi:10.1002/jts.20252

Wolmer, L., Hamiel, D., & Laor, N. (in press). Preventing children's post‐traumatic stress after disaster with teacher‐based intervention: A controlled study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 50, 340 – 348. doi: 10.1016/j.jaac.2011.01.002.

Wolmer, L., Laor, N., Dedeoglu, C., Siev, J., & Yazgan, Y. (2005). Teacher‐mediated intervention after disaster: A controlled three‐year follow‐up of children's functioning. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46, 1161 – 1168. doi:10.1111/j.1469‐7610.2005.00416.x

Wolmer, L., Laor, N., & Yazgan, Y. (2003). School reactivation programs after disaster: Could teachers serve as clinical mediators ? Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 12, 363 – 381. doi:10.1016/S1056‐4993(02)00104‐9

Yule, W., & Williams, R. M. (1990). Post‐traumatic stress reactions in children. Journal of Traumatic Stress, 3, 279 – 295. doi:10.1007/BF00975151